Πρώιμη σεξουαλική ωρίμανση: διάγνωση και αντιμετώπιση

Μερόπη Τούμπα
Παιδοενδοκρινολόγος

How can a child with premature sexual maturation be evaluated?
Ορισμοί
Η έναρξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου δεν είναι πάντοτε συμβατή με την έναρξη της εφηβείας.

Αιτιολογία

Η κεντρική πρώιμη ήβη οφείλεται κυρίως σε γενετικά αίτια και στα δύο φύλα. Ενώ στα κορίτσια δεν ανευρίσκεται παθολογικό αίτιο, στα αγόρια κατά το 90% υπάρχει σαφής παθολογική αιτιολογία. Όγκοι του ΚΝΣ αποτελούν την κύρια αιτία αληθούς πρώιμης ήβης στα αγόρια. Τέτοιοι όγκοι είναι τα υποθαλαμικά αμαρτώματα, οπτικά και υποθαλαμαικά γλοιώματα, επενδυμώματα και αστροκυτώματα. Καταστάσεις που προκαλούν πρώιμη ήβη αποτελούν:διηθητικές νόσοι, υδροκέφαλος, μετατραυματικές καταστάσεις, συγγενείς ανωμαλίες του εγκεφάλου και ιδιαίτερα της μέσης γραμμής και μετά από ακτινοθεραπεία όγκων της περιοχής της κεφαλής. Η πρώιμη ήβη αποτελεί επίσης επιπλοκή παθήσεων όπως η Νευροϊνωμάτωση με η χωρίς γλοίωμα του οπτικού νεύρου.

Η κύρια αιτία ψευδούς πρώιμης ήβης είναι η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων και λιγότερο συχνά οι όγκοι των επινεφριδίων. Οι επινεφριδιακοί όγκοι καθώς και οι όγκοι των ωοθηκών και των όρχεων εκλύουν στεροειδή του φύλου που αντίστοιχα προκαλούν αρρενοποίηση ή θηλεοποίηση. Όγκοι που εκκρίνουν ανθρώπειο χοριονική γοναδοτροπίνη (hCG) προκαλούν πρώιμη ήβη με διέγερση των κυττάρων του Leydig να εκκρίνουν τεστοστερόνη 3-5. Το σύνδρομο McCune Albright, η υπομελάνωση Ito και η οικογενής ή σποραδική τεστοτοξίκωση αποτελούν επίσης αιτίες περιφερικής πρώιμης ήβης 1. Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός που παραμένει αθεράπευτος μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη σεξουαλική ωρίμανση με διέγερση της υπόφυσης για έκλυση FSH λόγω των υψηλών επιπέδων θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Η πρώιμη ήβη από υποθυρεοειδισμό εκδηλώνεται με μεμονωμένη ανάπτυξη στήθους που πιθανόν να συνοδεύεται από γαλακτόρροια και διόγκωση ωοθυλακίων στις ωοθήκες στα κορίτσια και διόγκωση των όρχεων με μικρού βαθμού αρρενοποίηση στα αγόρια. Και στα δύο φύλα δεν παρατηρείται επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης (growth spurt) και η οστική ηλικία είναι καθυστερημένη.

Ο ρόλος του υπερηχογραφήματος μήτρας/ωοθηκών.

Το υπερηχογράφημα μήτρας ωοθηκών είναι απαραίτητο σε κάθε κορίτσι με πρώιμη ήβη διότι δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα έσω γεννητικά όργανα. Οι προεφηβικές ωοθήκες έχουν αμυγδαλοειδές σχήμα και βρίσκονται οπισθιοπλάγια της μήτρας. Ο όγκος τους κυμαίνεται από 1.2-2.3ml και αρχίζει να αυξάνεται μετά την ηλικία των 6 χρόνων 30,31. Κατά την εφηβεία η διόγκωση τους αυξάνει σταδιακά σύμφωνα με τα στάδια κατά Tanner 32. Στο στάδιο 3 ο όγκος των ωοθηκών φθάνει τα 3 ml, στο στάδιο 4 τα 4-4.6 ml και στο στάδιο 5 τα 5-7.5ml. Λίγο πριν από την έμμηνο ρύση ο όγκος τους ανέρχεται στα 20ml 30. Η σύσταση των προεφηβικών ωοθηκών είναι ομοιογενής με μικρά ωοθυλάκια ενώ στο τέλος της εφηβείας γίνεται ετερογενής με μεγαλύτερα ωοθυλάκια 33,34. Ο αριθμός και το σχήμα των ωοθυλακίων έχουν σημασία για την επιβεβαίωση της έναρξης της εφηβείας 31. Η προεφηβική μήτρα έχει σωληνοειδές σχήμα και εδράζεται προσθιοπίσθια στην μικρή πύελο. Το μήκος της είναι 2.5-4 cm. Το ενδομήτριο είναι λεπτό με πάχος που δεν ξεπερνά τα 10 mm 30. Το μήκος της μήτρας αρχίζει να αυξάνεται στην ηλικία μεταξύ 3 και 8 ετών και στο τέλος της εφηβείας φθάνει τα 5-8 cm. Προ της εμμηναρχής το σχήμα της μήτρας γίνεται απιοειδές και το πάχος του ενδομητρίου ακολουθεί τον εμμηνορρυσιακό κύκλο 35,36 .

Στην αληθή πρώιμη ήβη τόσο οι ωοθήκες όσο και η μήτρα ακολουθούν τις ίδιες αλλαγές όπως στην φυσιολογική εφηβεία 26,37,38. Στην περιφερική πρώιμη ήβη που οφείλεται σε κύστη ή όγκο της ωοθήκης, παρουσιάζεται ετερόπλευρη διόγκωση της πάσχουσας ωοθήκης με εμφανή τη μάζα. Η απουσία πολλαπλών ωοθυλακίων είναι ένδειξη περιφερικής πρώιμης ήβης. Όμως στο σύνδρομο McCune Albright οι ωοθήκες είναι διογκωμένες με πολλαπλά και χαρακτηριστικά μεγάλα ωοθυλάκια 39. Η σημασία του υπερηχογραφήματος δεν αφορά μόνο στη διάγνωση αλλά και στη θεραπεία της πρώιμης ήβης. Υποχώρηση των εφηβικών ευρημάτων οδηγεί σε συμπέρασμα επιτυχούς θεραπείας 2,40.

Νευροαπεικονιστικός έλεγχος

Όλα τα παιδιά με πρώιμη ήβη εξαρτώμενη από GnRH χρήζουν απεικονιστικό έλεγχο εγκεφάλου με αξονική ή μαγνητική τομογραφία για αποκλεισμό ενδοκράνιου όγκου 41,42. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα: κεφαλαλγία, εμετούς, ανωμαλίες στην όραση, σπασμούς43. Η πρώιμη ήβη μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενδοκράνιου όγκου κυρίως στα αγόρια. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται να γίνει νευροαπεικονιστικός έλεγχος εγκεφάλου και υπόφυσης με χορήγηση σκιαστικού που θα θέσει τη διάγνωση. Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος για την απεικόνιση μικρών όγκων 44.

Αξονική ή μαγνητική τομογραφία επινεφριδίων, όρχεων και γενικότερα κοιλίας επιβάλλεται σε περιφερική πρώιμη ήβη που πιθανόν να οφείλεται σε ορμονοεκκριτικό όγκο.

Η σημασία της διάγνωσης της πρώιμης σεξουαλικής ωρίμανσης

Η εκτίμηση του παιδιού με πρώιμη σεξουαλική ωρίμανση είναι σημαντική για την αναγνώριση και αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών της. Η διάγνωση της πρώιμης εφηβείας είτε κεντρικής είτε περιφερικής οδηγεί στην έγκαιρη αντιμετώπιση της και αποφυγή των επιπλοκών της. Ένδειξη για θεραπευτική αντιμετώπιση αποτελεί κατά πρώτον η αλλαγή της ψυχοσύνθεσης του παιδιού και κατά δεύτερον η πιθανότητα βελτίωσης του τελικού αναστήματος. Το παιδί με πρώιμη ήβη παρουσιάζει αλλαγή στη συμπεριφορά, την κοινωνικότητα, την προσαρμογή, την συγκέντρωση και την προσοχή. Η συμπεριφορά του γίνεται πιο επιθετική και απότομη που επηρεάζει τη συναναστροφή του με άλλα άτομα στην οικογένεια και στο σχολείο του. Τελικά απομονώνεται κοινωνικά και συναισθηματικά. Οι αλλαγές αυτές στη συμπεριφορά του οφείλονται στην αυξημένη έκκριση στεροειδών του φύλου και είναι εύκολο να γίνουν αντιληπτές αλλά δύσκολο να γίνουν κατανοητές από τους γύρω του 45. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες πληθυσμιακές μελέτες που να αποδεικνύουν την αύξηση του τελικού αναστήματος με την αναστολή της εφηβείας. Έχουν δημοσιευτεί κυρίως μεμονωμένες μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών. Το τελικό ανάστημα επηρεάζεται σε μερικές περιπτώσεις πρώιμης σεξουαλικής ωρίμανσης. Αυτό συμβαίνει σε ασθενείς με εξαιρετικά πρώιμη ήβη ή γρήγορη εξέλιξη της εφηβείας και πολύ προχωρημένη οστική ηλικία. Το χαμηλό ανάστημα στόχος το οποίο προκύπτει από το ανάστημα των γονέων, είναι επιπρόσθετα επιβαρυντικός παράγοντας. Η αναστολή της εξέλιξης της εφηβείας με GnRH ανάλογα αποτελεί λύση στην πρόληψη των επιπλοκών της στη ψυχολογία των παιδιών και πιθανή βελτίωση του τελικού αναστήματος 46.

Βιβλιογραφία:

1. Partsch CJ, Heger S, Sippell W. Management and outcome of central precocious puberty. Clin Endcrinol 2002;56:129-148.
2. Stanhope R, Adams J, Brook CGD. Disturbances of puberty. Clin Obstet Gynecol 1985;12:557-577.
3. Merke DP, Cutler GB Jr. Evaluation and management of precocious puberty. Arch Dis Child 1996;75:269-271.
4. Brook CGD. Precocious puberty. Clin Endocrinol 1995;42:647-650.
5. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of pubertal disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44:505-29.
6. Rangasami JJ, Grant DB. Familial precocious puberty in girls. JR Soc Med 1992;85:497-498.
7. Fraise SD, Brenner PF. Familial precocious puberty affecting both sexes. Am J Dis Child 1982;136:560-561.
8. de Vris L, Kauschansky A, Shohat M, Philip M. Familial central precocious puberty suggests autosomal dominant inheritance. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1794-1800.
9. Marshall WA & Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
10. Marshall WA & Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.
11. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek N, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. End Rev 2003;24:668-693.
12. Kaplowitz P, Oberfield S, and the Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: Implications for evaluation and treatment. Pediatrics 1999;104:936-941.
13. Galluzzi F, Salti R, Bindi G, Pasquini E, La Cauza C. Adult height comparison between boys and girls with precocious puberty after long-term gonadotrophin-releasing hormone analogue therapy. Acta Pediatr 1998;87:521-527.
14. Partsch C, Dreyer G, Gosch A, Winter M, Schneppenheim R, Wessel A, Pankau R. Longitudinal development of height, growth rate, bone maturation, and puberty in girls and boys with Williams-Beuren syndrome. J Pediatr 1999;134:82-89.
15. Stanhope R. Premature thelarche: clinical follow up and indication for treatment. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 1):827-830.
16. Pescovitz OH, Hench K, Barnes K, Loriaux D, Cutler G. premature thelarche and central precocious puberty: the relationship between clinical presentation and the gonadotrophin response to luteinizing hormone-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:474-479.
17. Fontoura M, Brauner R, Prevot c, Rappaport R. Precocious puberty in girls:early diagnosis and slowly progressing variant. Arch Dis Child 1989;64:1170-6.
18. Schwarz HP, Tschaeppler H, Zuppinger K. Unsustained central sexual precocity in four girls. Am J Med Sci 1990;299:260-264.
19. Stanhope R, Brook CGD. Thelarche variant: A new syndrome of precocious sexual maturation. Acta Endocrinol (Copenh) 1990;123:481-486.
20. Garibaldi LR, Aceto T, Weber C, Pang S. The relationship between luteinizing hormone and estradiol secretion in female precocious puberty: evaluation by sensitive gonadotrophin assays and leuprolide stimulation test. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:851-856.
21. Palmert T, Malin HV, Boepple PA. Unsustained or slowly progressive puberty in young girls: initial presentation and long-term follow-up of 20 untreated patients. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:415-423.
22. Brito VN, Batista M, Borges M, Latronico A, Kohek M, Thirone A, Jorge B, Arnhold J, Mendonca B. Diagnostic value of fluorometric assays in the evaluation of precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3539-3544.
23. Iughetti L, Predieri B, Ferrari M, Gallo C, Livio L, Milioli S, Forese S, Bernasconi S. Diagnosis of central precocious puberty: endocrine assessment. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13 (Suppl. 1):709-715.
24. Ilicky A, Prager LR, Kauli R. Premature thelarhe: natural history and sex hormone secretion in 68 girls. Acta Pediatr Scand 1984:73:756-762.
25. Stanhope R, Adams J, Jacobs HS, Brook CGD. The induction of puberty by low dose pulsatile GnRH. Pediatr Res 1984;18:1210.
26. Stanhope R, Abdulwahid NA, Adams J, Brook CGD. Studies of gonadotrophin pulsatility and pelvic ultrasound distinguished between isolated premature thelarche and central precocious puberty. Eur Pediatr 1986;145:190-194.
27. Jackaki RI, Kelch R, Sauder S, Lloyd JS, Hopwood NJ, Marshall JC. Pulsatile secretion of luteinizing hormone in children. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:453-458.
28. Bourguignon JP, Vanderschueren-Lodeweyckx M, Wolter R. Hypopituitarism and idiopathic delayed puberty: a longitudinal study in an attempt to diagnose gonadotrophin deficiency before puberty. J Clin Endocrinol Metab 1982;54733-744.
29. Lee PA. Laboratory monitoring of children with precocious puberty. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:369-376.
30. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Van Vliet G. US of pediatric female pelvis: A clinical prospective. RadioGraphics 2001;21:1393-1407.
31. Ratani R, Cohen HL, Fiore E. Paediatric Gynecological Ultrasound. Ultrasound Quarterly 2004;20:127-139.
32. Salardi S, Orsini LF, Cacciari E, Partesotti S, Brondelli L, Cicognani A, Frejaville E, Pluchinotta V, Tonioli S, Bovicelli L. Pelvic ultrasonography in girls with precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, obesity or hirsutism. J Pediatr 1988;112:880-887.
33. Cohen HL, Shapiro MA, Mandel FS, Shapiro ML. Normal ovaries in neonates and infants: a sonographic study of 77 patients 1 day to 24 months old. AJR Am J Roentgenol 1993;160:583-586.
34. Cohen HL, Gale B. Neonatal ovarian torsion. In: Cohen HL, Sivit CJ, eds. Fetal & Pediatric Ultrasound. A Casebook Approach. New York: McGraw Hill; 2001:482-485
35. Bridges NA, Cooke A, Healy M, Hindmarsh P, Brook CGD. Growth of the uterus. Arch Dis Child 1996;75:330-331.
36. Jensen AM, Brocks V, Holm K, Laursen EM, Muller J. Central precocious puberty in girls: internal genitalia before, during, and after treatment with long-acting gonadotrophin-releasing hormone analogues. J Pediatr 1998;132:105-108.
37. Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, Lombardi A, Zaglio S, Adlard P. Pelvic ultrasonography in normal girls and in girls with pubertal precocity. Acta Paediatrica 1998;87:1138-45.
38. Griffin I, Cole T, Duncan K, Holman A, Donaldson M. Pelvic ultrasound findings in different forms of sexual precocity. Acta Pediatr 1995;84:544-549.
39. Foster CM, Feuillan P, Padmanabhan V, Pescovitz OH, Beitins IZ, Comite F, Shawker TH, Loriaux DL,Cutler G. Ovarian funciton in girls with the McCune Albright syndrome. Pediatr Res 1986;20:859-63.
40. Hall DA, Crowley WF, Wierman ME, Simeone JF, McCarthy KA. Sonographic monitoring of LHRH analogue therapy in idiopathic precocious puberty in young girls. J Clin Ultrasound 1986;14:331-8.
41. Ng SM, Kumar Y, Cody D, Smith CS, Didi M. Cranial MRI scans are indicated in all girls with central precocious puberty. Arch Dis Child 2003;88:414-418.
42. Fahmy JL, Kaminsky CK, Kaufman F, Nelson MD, Parisi M. The radiological approach to precocious puberty. British J Radiol 2000;73:560-567.
43. Grunt J, Midyett K, Simon S, Lowe L. When cranial Magnetic Resonance Imaging should be used in girls with early sexual development. J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17:775-780.
44. Cassio A, Cacciari E, Zucchini S, Balsamo A, Diegoli M, Orsini F. Central precocious puberty: clinical and imaging aspects. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:703-708.
45. Sonis W, Comite F, Blue J, Pescovitz O, Rahn C, Hench K, Cutler G, Loriaux D, Klein R. Behavior problems and social competence in girls with true precocious puberty. J Pediatr 1985;106:156-160.
46. Oerter Klein K. Precocious puberty: who has it? Who should be treated? J Clin Endocrinol Metab 1999;84:411-414.



MK Design Studio