ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

Δρ. Μιχάλης Παγώνης 
Παιδοχειρουργός

 
 Σε σύγκριση με τον ενήλικα το ποσοστό επίπτωσης καρκίνου στα παιδιά είναι πολύ μικρό.

Εντούτοις, ενώ ο καρκίνος παιδικής ηλικίας αποτελεί μόνο το 2% όλων των περιπτώσεων καρκίνου, αποτελεί το 10% των θανάτων των παιδιών.

Εκτιμώντας ότι η πλειοψηφία όλων των καρκίνων στους ενηλίκους είναι επιθηλιακού τύπου κυττάρου, λιγότεροι από 10% των καρκίνων παιδικής ηλικίας προέρχεται από επιθηλιακά κύτταρα.

Συνολικά, το ετήσιο ποσοστό επίπτωσης κακοήθειας στην παιδική ηλικία είναι 133.3 ανά εκατομμύριο παιδιά για ηλικίες νεότερες από την ηλικία των 15 ετών.

Η μέγιστη επίπτωση για την παιδική ηλικία είναι πριν από την ηλικία των 2 ετών, με ένα ποσοστό επίπτωσης περισσότερων από 200 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο.

Η επίπτωση μειώνεται έπειτα σε έναν χαμηλό 82.5 περιπτώσεων ανά εκατομμύριο στην ηλικία 9 ετών, και αυξάνεται και πάλι στην εφηβεία.

Πριν την ηλικία των 2 ετών κακοήθειες ΚΝΣ (CNS), νευροβλάστωμα, οξεία μυελογενής λευχαιμία(AML), όγκος Wilms, και ρετινοβλάστωμα.

Μεταξύ 2 και 4 ετών οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι ο πιο συχνός τύπος κακοήθειας.

Μετά από την ηλικία των 9 ετών, νόσος Hodgkin, οστεοσάρκωμα, και σάρκωμα Ewing.

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΊΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ


Σε αντίθεση με τους ενήλικες όπου οι κακοήθειες είναι καρκινώματα, στα παιδια λιγότερο από 10% των συμπαγών όγκων είναι επιθηλιακής προελεύσεως.

Οι κακοήθειες συνήθως είναι εμβρυικής προέλευσης συχνά με απουσία μορφολογικών παθογνωμονικών χαρακτηριστικών.

Σάρκωμα Ewing, νευροβλάστωμα, λέμφωμα, και οστεοσάρκωμα μικρών κυττάρων, και αρχέγονοι νευροεξωδερμικοί όγκοι μπορούν να εμφανιστούν αρκετά παρόμοιοι στο μικροσκόπιο.

Σε στάδια 1 έως 3 όγκου Wilms με καλή διαφοροποίηση, η επιβίωση είναι περισσότερο από 90% με την τυποποιημένη θεραπεία που αποτελείται από βινκριστίνη, ακτινομυκίνη, με ή χωρίς δοξοβουρισίνη , ενώ σε αναπλασία στην ιστολογική η πρόγνωση είναι χειρότερη και απαιτεί εντατικότερη θεραπεία.

Το αρχικό βήμα στην ακριβή διάγνωση ενός όγκου είναι η διαθεσιμότητα επαρκούς υλικού. Επομένως, είναι σημαντικό κατά τη διάρκεια της αρχικής χειρουργικής επέμβασης να εκτελείται βιοψία και εκτομή μεγάλου ιστοτεμαχίου.

Η ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΟΓΚΩΝ: ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΊΑΣ ΚΑΙ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Ο καρκίνος είναι γενετικό γεγονός. Γενετικές αλλαγές σε ένα μονό κύτταρο, μπορούν να προσδιοριστούν ως κυτταρογενετική ανωμαλία, ενεργοποίηση ενός ογκογονιδίου ή απώλεια ενός ογκοκατασταλτικού γονιδίου, πολλαπλασιασμός κυττάρων που στερούνται τη δυνατότητα να αποκριθούν στους ρυθμιστές αύξησης με αποτέλεσμα τον καρκίνο.

Το φυσιολογικό κύτταρο αυξάνεται με ρυθμισμένη πρόοδο μέσω του διπλασιασμού του DNA, και της μίτωσης. Τα κύτταρα χωρίζονται στις φάσεις G1και G2. Τα κύτταρα μπορούν να παραμείνουν σε μια φάση G0 και να μην πολλαπλασιάζονται για να διαφοροποιηθούν, ή να αρχίσουν την απόπτωση (προγραμματισμένος θάνατος κυττάρων).

ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ: ΕΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΕΡΓΑΛΕΙΟ

9 22 q34 q11 στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία (CML). Διαγραφές, αντιστροφές, και δυνατότητες διακίνησης εμφανίζονται στα καρκινικά κύτταρα.

Η παρουσία κυτταρογενετικών ανωμαλιών συνδεμένων με μια συγκεκριμένη λευχαιμία παιδικής ηλικίας ή με όγκους συμπαγών οργάνων βοηθά στη διάγνωση και στην πρόγνωση.

Συγκεκριμένες κυτταρογενετικές παρεκκλίσεις έχουν προσδιοριστεί στο ραβδομυοσάρκωμα, σάρκωμα Ewing, σάρκωμα αρθρικού υμένα, όγκους γονάδων, μυελοβλάστωμα, ρετινοβλάστωμα, νευροβλάστωμα.

Οι χρωμοσωμικές μεταλλάξεις σε όγκο Wilms μπορούν επίσης να καθορίσουν την πρόγνωση.

ΑΡΧΕΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Ο στόχος της κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας είναι να μεγιστοποιήσει τη θανάτωση όγκων και να διατηρήσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε αποδεκτά πλαίσια.

Κλινικές δοκιμές έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη τυποποιημένου συνδυασμού χημειοθεραπείας για τους περισσότερους καρκίνους παιδικής ηλικίας.

Η βοηθητική θεραπεία (μετά από τα τοπικά μέτρα ελέγχου) έχει παρέμεινε το στήριγμα της θεραπείας καρκίνου, αλλά προεγχειρητική χημειοθεραπεία (πριν από τον οριστικό τοπικό έλεγχο) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στους ασθενείς με μεταστατική νόσο.

Η χημειοθεραπεία συνδυασμού παραμένει το στήριγμα στη θεραπεία του καρκίνου παιδικής ηλικίας.

Υπόθεση Goldie-Coldman

H απάντηση οποιουδήποτε μεμονωμένου όγκου στο χημειοθεραπευτικό παράγοντα εξαρτάται και από την ευαισθησία του όγκου στον παράγοντα αυτό και τη δυνατότητα του όγκου να συσσωρεύει μεταλλάξεις που τον κάνουν ανθεκτικό στον συγκεκριμένο παράγοντα.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

Ο στόχος της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας είναι να αποτρέψει την εμφάνιση μεταστατικής νόσου και αρχίζει μετα τη χειρουργική θεραπεία.

Στην εισαγωγική χημειοθεραπεία έχει προηγηθεί μόνο η βιοψία του όγκου.

ΣΧΕΔΙΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ

Τα παιδιά ανέχονται τη χημειοθεραπεία καλύτερα από τους ενήλικες.

Το πιο συχνό πρωτόκολλο χημειοθεραπείας είναι 1-5 μέρες σε κύκλους των 21 ημέρων.

Αυτό επιτρέπει την αιματολογική αποκατάσταση και την αποκατάσταση οργάνων.

Επόμενος κύκλος όταν τα ουδετερόφιλα είναι πάνω από 1000/mm3 και τα αιμοπετάλια πάνω από 100,000/mm3.

Τώρα οι αριθμοί έχουν αλλάξει σε 750/mm3 και 75,000/mm3 αντίστοιχα ή σε βλεννογονίτιδες ή διάρροια.

Η διάρκεια των προγραμμάτων χημειοθεραπείας για τους περισσότερους παιδιατρικούς όγκους είναι κλασικά 1 έτος.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η τοξικότητα στα όργανα καθοριζεται από τις αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Τα πιο πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα έχουν σιγμοειδή καμπύλη δράσης σε σχέση με τη δόση.

Η ένταση της δόσης ορίζεται ως το ποσό φαρμάκου ανά μονάδα χρόνου, και εκφράζεται ως χιλιοστόγραμμα ανά τετραγωνικό μέτρο ανά εβδομάδα.

Η χρήση κυτοκίνων στην ταχεία αποκατάσταση των λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων και η χρήση καρδιοπροστατευτικών παραγόντων επιτρέπει την υψηλότερη δόση doxorubicin σε συμπαγείς όγκους.

Η χημειοθεραπεία και η ολοσωμική ακτινοβολία ως προετοιμασία για μεταμόσχευση έχει καταδειχθεί να είναι αποτελεσματική μέθοδος στο νευροβλάστωμα.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα προγράμματα χημειοθεραπείας συνδυασμού απαιτούν κατανόηση του μηχανισμού δράσης, της περιοχής μεταβολισμού, της κάθαρσης του φαρμάκου, και της τοξικότητας για κάθε φάρμακο.

Τα περισσότερα χημειοθεραπευτικά δρουν με την παρεμπόδιση της σύνθεσης DNA, την παρεμπόδιση μεταγραφής, ή διόρθωσης RNA.

Δυστυχώς, δεν είναι εκλεκτικοί για τα καρκινικά κύτταρα.

Ανάλογα με το μηχανισμό δράσης διακρίνονται σε

• Αλκυλοποιητικοί αντιμεταβολίτες (cisplatin και τα ανάλογά του)
• Ανασταλτικοί παράγοντες της τοποισομέρασης
• Αντιμικροσωληναριακοί παράγοντες
• Παράγοντες διαφοροποίησης
• Βιολογικοί παράγοντες
Οξεία τοξικότητα χημειοθεραπείας

Συνήθως η οξεία τοξικότητα σε θεραπεία συμπαγών ογκων είναι αναστρέψιμη.

Η τοξικότητα είναι μέγιστη σε κύτταρα με υψηλό κύκλο εργασιών. Επομένως, κύτταρα μυελού οστών, κύτταρα βλεννογόνων, ηπατικά κύτταρα, και κύτταρα τριχωτού επηρεάζονται συχνά. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χημειοθεραπεία συνδυασμού περιλαμβάνουν ναυτία και εμετό, μυελοκαταστολή, απώλεια τριχών, βλεννογονίτιδες, διάρροια, λειτουργικές ανωμαλίες ήπατος και αλλεργικές αντιδράσεις.

Βακτηριακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις και ανάγκη για μετάγγιση λόγω της μυελοκαταστολής.

Η εξαγγείωση του φαρμάκου κατά την έγχυση προκαλεί νέκρωση του δέρματος.

• Νεφροτοξικότητα
• Ωτοτοξικότητα
• Νευροτοξικότητα
Στο μέλλον, μερικά από τα τοξικά αποτελέσματα της χημειοθεραπείας στο μυελό των οστών μπορούν να βελτιωθούν με την χρήση θεραπείας γονιδίων με γονίδια αντίστασης.

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

1 κάθε 900 ενήλικες είναι επιζών καρκίνου παιδικής ηλικίας.

Επιπτώσεις στην αύξηση, γονιμότητα, και νευροψυχολογική ανάπτυξη.

Ο βαθμός επίδρασης στην ανάπτυξη εξαρτάται από τη δόση χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας, την ηλικία του παιδιού και το χρόνο θεραπείας.

Όσο νεότερο είναι το παιδί, τόσο σοβαρότερα τα δευτερογενή συμπτώματα από τη χημειοθεραπεία.

Η οστεοπόρωση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα των κορτικοστεροειδών και της ακτινοβολίας που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία σαρκωμάτων.

Σε υψηλές δόσεις κρανιακής ακτινοβολίας αυστηρή πτώση του δείκτη νοημοσύνης IQ.

Γοναδική δυσλειτουργία (αζωοσπερμία, αμηνόρροια)

Κίνδυνος στειρότητας.

Υποθυρεοειδισμός μετά από την ακτινοβολία σε νόσο Hodgkin, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια από τη θεραπεία cisplatin, χρόνια κυστίτιδα από cyclophosphamide ή ifosfamide, και παρατεταμένη υπογαμασφαιριναιμία και δυσλειτουργία Τ-λεμφοκυττάρων μετά από αλκυλιωτικούς παράγοντες για μεταμόσχευση μυελού οστών.

Ο κίνδυνος για δεύτερο κακοήθες νεόπλασμα είναι 5.6% σε 25 έτη.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ανασταλτικοί παράγοντες υποδοχέων, αντιαγγειογενετικοί παράγοντες και βιολογικές κυτοκίνες, θεραπεία αντισωμάτων, και ανοσοθεραπεία.

Ανασταλτικοί παράγοντες μεταγωγής σημάτων

Η σηματοδότηση μπορεί να είναι εξωκυττάρια (π.χ. αύξηση υποδοχέων τυροσινικής κίνασης) ή ενδοκυττάρια (π.χ. RAS, RAF, TP53, Bcl -2).

Ο κακοήθης φαινότυπος κυττάρων αναπτύσσεται όταν το κύτταρο χάσει τη δυνατότητα απόπτωσης ή τη δυνατότητα διαφοροποίησης.

Ο υποδοχέας του επιδερμικού παράγοντα αύξησης (EGFR) σε πολλούς συμπαγείς όγκους θεωρείται ότι διαδραματίζει ρόλο στη μετάσταση όγκων.

Βιολογικοί τροποποιητές απάντησης

Ο στόχος των βιολογικών τροποποιητών απάντησης είναι να υποκινήσουν το ανοσοποιητικό σύστημα για να βοηθήσει στην εκρίζωση του όγκου.

Το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα προσδιορίζει και καταστρέφει τα ξένα κύτταρα. Το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ασθενή είναι συχνά ανίκανο να αποβάλει τα κακοήθη κύτταρα.

Το ανοσοποιητικό σύστημα αποτελείται από πολλούς τύπους κυττάρων και το λεμφοκύτταρο έχει τον αρχικό ρόλο στον έλεγχο της ανοσιακής απάντησης.

Προσαρμοστική ανοσοθεραπεία

Η προσαρμοστική ανοσοθεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση εμβολίων με αυτόλογα ή αλλογενή αντίγονα όγκων.

Η παθητική ανοσοποίηση όμως περιλαμβάνει την χρήση μονοκλωνικού αντισώματος (mAbs) ή κυτταροτοξικών κύτταρων.

ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΓΚΩΝ

Ο έλεγχος της τοπικής ασθένειας είναι σημαντικός για την ευνοϊκή έκβαση στην παιδιατρική ογκολογία. Η μεταστατική νόσος αντιμετωπίζεται πιο εύκολα σε νέους ασθενείς απ' ό, τι σε ενήλικες όταν η πρωτοπαθής εστία έχει αντιμετωπιστεί.

Ακτινοθεραπεία ογκων

Η θεραπεία ακτινοβολίας χρησιμοποιεί ακτινοβολία ιονισμού στα κακοήθη κύτταρα.

Μηχανισμοί δράσης

• άμεση επίδραση με συνέπεια την μειωμένη κυτταροδιαίρεση.
• παραγωγή ελεύθερων ριζών
Οι οξείες αντιδράσεις στην ακτινοβολία ιονισμού εξαρτώνται από την ισορροπία μεταξύ αντίστασης και θανάτου κυττάρων.

Βραχυθεραπεία

Είναι χορήγηση ακτινοβολίας στην οποία η πηγή ιονισμού είναι σε επαφή με το τραύμα, συνήθως στον πρωτοπαθή όγκο. Οι καθετήρες τοποθετούνται στον όγκο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Δυστυχώς, η θεραπεία ακτινοβολίας φέρει σημαντικό κίνδυνο νοσηρότητας. Η ακτινοβολία στο ΚΝΣ μπορεί να προκαλέσει νέκρωση, αρτηρίτιδα, λευκοεγκεφαλοπάθεια.

Διεγχειρητική ακτινοβολία

IORT στα παιδιά σε ανεγχείρητη νόσο κατά τη διάγνωση, καθυστερημένη διάγνωση ή τοπική υποτροπή όγκων.

Σε οπισθοπεριτοναικούς όγκους δύναται να προκαλέσει ίνωση ουρητήρων.

ΚΑΙΝΟΤΟΜΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Κρυοχειρουργική

Καταστροφή του ιστού με διαδικασία ψύξης.

Εντούτοις, ενδοθηλιακή κυτταρική βλάβη, θρόμβωση, οίδημα, και αγγειακή στάση, διαταραχή μικροκυκλοφορίας και θάνατος.

Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα επιτρέπει την ακριβή τοποθέτηση κρυοκαθετήρα.

Εφαρμογή ραδιοσυχνότητας

RFA είναι μια τεχνική που εφαρμόζει τη θερμική ενέργεια που οδηγεί σε πηκτική νέκρωση του ιστού στόχου.

Ο καθετήρας μπορεί να εισαχθεί διαδερμικά, λαπαροσκοπικά, ή με ανοικτή επέμβαση.

Χημειοεμβολισμός

Η χημειοθεραπεία για ηπατικό όγκο είναι δυνατή επειδή το ήπαρ έχει διπλή αιμάτωση, με την ηπατική αρτηρία να συμβάλλει περίπου στο 25% της ροής.

Αυτό επιτρέπει εκλεκτική διοχέτευση κυτταροτοξικών παραγόντων στον όγκο.

Αυτή η επιλογή αντιπροσωπεύει μια λογική θεραπευτική εναλλακτική λύση σε ανεγχειρητικούς όγκους ήπατος, σε υποτροπή ηπατοβλαστώματος, ή σε μη μεταστατικό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Λεμφική χαρτογράφηση

Δρ. Μιχάλης Παγώνης MD
Παιδοχειρουργός


Παιδοχειρουργικό-Παιδοουρολογικό ιατρείο
Τηλ. 99612878
Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

Συνέσειο ιατρικό κέντρο
Τηλ. 24641111
Νοσοκομείο Τίμιος Σταυρός
Λάρνακα

MK Design Studio