ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ -ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΔΡ. Μ. ΠΑΓΩΝΗΣ - Παιδοχειρουργός

ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ -ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΔΡ. Μ. ΠΑΓΩΝΗΣ

Η αληθής ακράτεια κοπράνων πρέπει να διακριθεί από την ακράτεια υπερχείλισης.

• ορθοπρωκτικές ανωμαλίες
• νόσος Hirschsprung
• παθήσεις νωτιαίου μυελού συγγενείς η επίκτητες
Ασθενείς που υποβάλλονται σε μια χειρουργική διόρθωση ορθοπρωκτικής ανωμαλίας πάσχουν από λειτουργικές διαταραχές αφόδευσης και όλοι πάσχουν από μια ανωμαλία στο μηχανισμό εγκράτειας.

Οι ασθενείς με αληθή ακράτεια απαιτούν θεραπευτική αγωγή που περιλαμβάνει καθημερινό υποκλυσμό.

Ασθενείς με ακράτεια υπερχειλησης απαιτούν θεραπεία για δυσκοιλιότητα ή διάρροια.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΓΚΡΑΤΕΙΑΣ

Η εγκράτεια κοπράνων εξαρτάται από τρεις παράγοντες:

• εκούσιο σφιγκτήρα και ανελκτηρα του πρωκτού
• αισθητικότητα πρωκτικού καναλιού
• κινητικότητα παχέος εντέρου


ΑΛΗΘΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ

Προσέγγιση του ασθενή με μια φορά καθημερινά με υποκλυσμό ώστε να μείνει καθαρός για 24 ώρες μέχρι τον επόμενο υποκλυσμό.

Τακτός έλεγχος με ακτινογραφία κοιλιάς και έλεγχος καθαριότητας του εσωρούχου.

Η απόφαση ως προς τον τύπο ή/και την ποιότητα των υποκλυσμών τροποποιείται, καθώς επίσης και αλλαγές στη διατροφή τους ή/και φάρμακα.

Ποιοι ασθενείς έχουν αληθή ακράτεια;

Τα παιδιά με ορθοπρωκτικές ανωμαλίες και χειρουργική διόρθωση , 75% έχουν εθελούσιο έλεγχο του εντέρου μετά από την ηλικία των 3 ετών.

Τα επεισόδια απώλειας κοπράνων είναι συνήθως σχετικά με δυσκοιλιότητα. Όταν η δυσκοιλιότητα αντιμετωπίζεται κατάλληλα, η απώλεια κοπράνων συχνά εξαφανίζεται.

Κατά συνέπεια, περίπου 40% γενικά έχουν εκούσιο έλεγχο εντέρου και καμία απώλεια κοπράνων.

Παιδιά με ικανοποιητικό έλεγχο εντέρου μπορεί να παρουσιάσουν προσωρινά επεισόδια ακράτειας κοπράνων.

25% όλων των ασθενών με ορθοπρωκτικές ανωμαλίες πάσχουν από αληθή ακράτεια.

Ορισμένοι ασθενείς με Hirschsprung και παθήσεις νωτιαίου μυελού μπορούν να πάσχουν από αληθή ακράτεια επίσης.

Μετά από την αρχική ορθοπρωκτοπλαστικη και κολοστομία, είναι δυνατό να καθιερωθεί η λειτουργική πρόγνωση.

Η διάγνωση της ορθοπρωκτικής ανωμαλίας αυτή καθ’ αυτή καθιερώνει τη πρόγνωση.

Εάν η ανωμαλία συνδέεται με ανεπαρκή πρόγνωση (π.χ. κλοακα με κοινό κανάλι μεγαλύτερο από 3 εκατ., ένα συρίγγιο ορθού με τον αυχένα της κύστης ή ανωμαλίες ιερού οστού), οι γονείς πρέπει καταλάβουν ότι το παιδί τους θα χρειαστεί πιθανότατα αντιμετώπιση κάποιου είδους για να παραμείνει καθαρό.

Παιδιά με ορθοπροστατικα συρίγγια έχουν πιθανότητα 50% να έχουν πλήρη έλεγχο του εντέρου.

Κάθε καλοκαίρι, μετά από το σχολείο γίνονται περαιτέρω προσπάθειες για να αξιολογηθεί η δυνατότητα του παιδιού για εγκράτεια.

Σε ασθενείς με διόρθωση άτρητου πρωκτού που έχουν ακράτεια, επανεγχειρηση και επανεντοπισμος του τοποθετημένου σε λάθος θέση εντέρου.

Περίπου 50% των παιδιών που υποβάλλονται σε επανεγχειρηση με οπίσθια οβελιαία τομή παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση στον έλεγχο εντέρου.

Ασθενείς με αληθή ακράτεια και τάση δυσκοιλιότητας δεν μπορεί να αντιμετωπιστούν με καθαρτικά. Στην πραγματικότητα, τα καθαρτικά σε τέτοιους ασθενείς επιδεινώνουν την ακράτεια. Αυτός ο πληθυσμός αποτελείται συνήθως από ασθενείς που κατά την γέννηση έχουν κακής πρόγνωσης ανωμαλία με σχετικές ανωμαλίες ιερού οστού, φτωχό μυϊκό σύμπλεγμα και ανωμαλίες σπονδυλικής στήλης.

Παιδιά που χειρουργήθηκαν για ατρησία πρωκτού και έχουν αληθή ακράτεια μπορούν να διαιρεθούν σε δύο καθορισμένες ομάδες

• Ακράτεια και τάση προς δυσκοιλιότητα
• Ακράτεια κοπράνων με υδαρή κόπρανα
Παιδιά με αληθή ακράτεια και δυσκοιλιότητα ( υποκινητικοτητα του παχέος εντέρου )

• Η κινητικότητα του κολου είναι βραδεία.
• Καθημερινή κένωση με υποκλυσμό
• Αλλαγή διατροφής η φάρμακα δεν είναι απαραίτητα.
• Η δυσκοιλιότητα είναι χρήσιμη, επειδή τους βοηθά στη εγκράτεια μεταξύ των υποκλυσμών.
• Επεισόδια απώλειας κοπράνων μεταξύ των υποκλυσμών σημαίνει ατελή κένωση κατά τον υποκλυσμό.
Παιδιά με αληθή ακράτεια και υδαρή κόπρανα (υπερκινητικοτητα του παχέος εντέρου )

• Γρήγορη διέλευση των κοπράνων προκαλεί συχνά επεισόδια της διάρροιας.
• Ακόμα και όταν προηγηθεί υποκλυσμός συνεχίζουν διαρροϊκές κενώσεις.
• Αλλαγή διατροφής ή/και φάρμακα για να επιβραδύνουν το κολον είναι απαραίτητα.
Διερεύνηση σε διαταραχές λειτουργικότητας του εντέρου

Υποκλυσμός με σκιαγραφικό υδατοδιαλυτο (όχι βάριο).

Αυτή η μελέτη αντίθεσης παρουσιάζει τον τύπο του κολου

• διατεταμένο με δυσκοιλιότητα
• Μη διατεταμένο με χαλαρά κόπρανα
Τρόφιμα που προκαλούν χαλαρά κόπρανα

• Γάλα ή κρέμα γαλακτοκομικών προϊόντων
• Λίπη
• Τηγανισμένες τροφές
• Φρούτα
• Λαχανικά
• Καρυκεύματα
• Χυμοί
• Σοκολάτα
Τρόφιμα που προκαλούν δυσκοιλιότητα

• Κρέμα μήλου
• Μήλο χωρίς φλούδα
• Ρύζι
• Άσπρο ψωμί
• Μη αλκοολούχα ποτά
• Μπανάνα
• Ζυμαρικά
• Τσάι
• Πατάτα
• Ζελατίνα (όχι μαρμελάδα)
• Βρασμένο, ψημένο κρέας, κοτόπουλο ή ψάρια
Ο καθημερινός υποκλυσμός πρέπει να οδηγήσει σε κένωση μέσα σε 30 έως 45 λεπτά, και ακολουθεί περίοδος 24 ωρών πλήρους καθαρότητας.

Υποκλυσμός με καθετήρα με μπαλόνι.

Σε ασθενείς με υπερκινητικοτητα κολου χορηγείται δίαιτα που προκαλεί δυσκοιλιότητα , λοπεραμιδη, πηκτίνη και πάντα 3 σταθερά γεύματα ημερησίως.

Σε ασθενείς με στομία ο υποκλυσμός από τη στομία προκαλεί κένωση και αφήνει ηρεμεί τη στομία για 24 ώρες.

Τεχνική Malone με σκωληκοειδοστομια δια του ομφαλού.

ΨΕΥΔΟΑΚΡΑΤΕΙΑ

Δυσκοιλιότητα και ακράτεια από υπερχείλιση.

Η δυσκοιλιότητα σε ορθοπρωκτικές ανωμαλίες είναι εξαιρετικά συχνή.

Η διάταση κοίλων σπλάχνων μειώνει τον περισταλτισμο.

Αυτό εξηγεί γιατί η δυσκοιλιότητα που οδηγεί σε κατακράτηση κοπράνων, έχει ως αποτέλεσμα το μεγακολον που επιδεινώνει τη δυσκοιλιότητα.

Η αφόδευση σκυβάλων προκαλεί πόνο και ραγάδα και κάνει τον ασθενή απρόθυμο για κένωση.

Μια υποκινητικοτητα που παρεμποδίζει πλήρη κένωση του ορθοσιγμοειδους προκαλεί προοδευτική διάταση με αποτέλεσμα το μεγαορθοσιγμοειδες. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά που γεννήθηκαν με ορθοπρωκτική ανωμαλία καλής πρόγνωσης, υποβλήθηκαν σε τεχνικά ορθή επέμβαση , αλλά δεν λήφθηκαν μετρά για τη δυσκοιλιότητα. Στη συνέχεια ανέπτυξαν εγκοπριση και ακράτεια από υπερχείλιση. Το ίδιο συμβαίνει και σε παιδιά με αυστηρή ιδιοπαθή δυσκοιλιότητα που έχουν πολύ διατεταμένο ορθοσιγμοειδες.

Αρχικά υποκλυσμοί για κένωση του ορθοσιγμοειδους και μετα μεγάλες δόσεις καθαρτικών. Η δόση του καθαρτικού αυξάνεται καθημερινά μέχρι τη σωστή δόση που επιτυγχάνει πλήρη κένωση του κολου καθημερινά.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ασθενείς με ορθοπρωκτικές ανωμαλίες, σοβαρή δυσκοιλιότητα, ιδιοπαθή δυσκοιλιότητα στην οποία τα διαιτητικά μέτρα ή καθαρκτικά δεν λειτουργούν, έχουν ανάγκη από μια επιθετικότερη θεραπευτική αγωγή.

Φάρμακα που αυξάνουν την κινητικότητα του κολου (senna) είναι καλύτερα σε σύγκριση με τα φάρμακα που αποσκληρυνουν τις κενώσεις.

Η απάντηση ελέγχεται καθημερινά με κοιλιακή ακτινογραφία με τη δόση του καθαρτικού να ρυθμίζεται, εάν είναι απαραίτητο.

Απεγκόπριση

Τρεις υποκλυσμοί ημερησίως μέχρι την πλήρη κένωση του κολου που επιβεβαιώνεται ακτινολογικά.

Υποκλυσμός με υδατοδιαλυτο σκιαγραφικό και για διαγνωστικούς και για θεραπευτικούς λογούς.

Εάν μετα από τρεις μέρες δεν επιτευχθεί κένωση του κολου τότε εισαγωγή στο νοσοκομείο , χορήγηση υγρών από ρινογαστρικο και συνέχιση των υποκλυσμών.

Εάν αυτό είναι ανεπιτυχές, τότε δακτυλική απεγκοπριση κάτω από αναισθησία μπορεί να είναι απαραίτητη.

Καθορισμός του καθαρτικού

• Εμπειρική δόση καθαρκτικού που περιέχει senna
• Ο ασθενής παρατηρείται για τις επόμενες 24 ώρες
• Σε απουσία κένωσης σε 24ωρες σημαίνει ότι η δόση δεν ήταν ικανοποιητική
• Αύξηση της δόσης
• Υποκλυσμός για αφόδευση κοπράνων που αποθηκευτήκαν στο προηγούμενο 24 ωρο.
• Καθημερινή ακτινογραφία κοιλιάς
Εκτομη ορθοσιγμοειδους

Εκτομη του μεγαορθοσιγμοειδους και αναστόμωση κατιοντος κολου και ορθού.

10% των ασθενών μετεγχειρητικά έχουν καθημερινή κένωση χωρίς καθαρκτικά.

30% των ασθενών μείωσαν τη δόση του καθαρτικού. 36. ​ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΟΡΘΟΠΡΩΚΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΟ Η ΠΕΡΙΟΡΘΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Τα περιπρωκτικα αποστήματα αντιμετωπίζονται συχνά κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας.

Η πλειοψηφία των ασθενών είναι πριν την ηλικία των 12 μηνών. Το απόστημα παρουσιάζεται χαρακτηριστικά ως αυξομειούμενη, ευαίσθητη, επώδυνη μάζα στην περιπρωκτικη χώρα.

Είναι πιο συχνό στα αγόρια.

Η νόσος Crohn, οι ανοσοανεπάρκειες, η δυσανεξία γλυκόζης, και το περινεικο τραύμα μπορούν να είναι αιτιολογικοί παράγοντες.

Είναι ασυνήθιστα τα ευθυισχιακά αποστήματα στα παιδιά εκτός και αν συνδέονται με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρων.

Ανώμαλη αρχιτεκτονική στις πρωκτικές κρυπτές προδιαθέτει για έναρξη λοίμωξης στις κρυπτές Morgagni.

Εδρολουτρα. Περίπου το 1/3 των αποστημάτων που αντιμετωπίζονται έτσι δεν υποτροπιάζουν.

Παροχέτευση αποστήματος. Τα 2/3 απαιτούν τομή και παροχέτευση.

Επίσης καλή έκβαση έχουν οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με αναρρόφηση με βελόνα και από του στόματος αντιβιοτική θεραπεία.

Ένα μικρό τμήμα γάζας αφήνεται μέσα στην κοιλότητα.

ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ

40%- 50% των περιεδρικων αποστημάτων καταλήγουν σε περιεδρικο συρίγγιο.

Πιο συχνό σε άρρενα νεογνά.

Το συρίγγιο είναι συνήθως τοποθετημένο πλάγια του πρωκτού παρά στη μέση γραμμή. Περιστασιακά, δύο συρίγγια μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα σε ένα παιδί.

Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η συριγγεκτομη.

Γενική αναισθησία και ήπια διαστολή του πρωκτού με Hegar.

Η πορεία είναι ευθεία και δεν ακολουθεί τον κανόνα Goodsall για τα συρίγγια.

Μυλώση και εκτομη του συριγγίου.

Εδρολουτρα μετεγχειρητικά και το τραύμα κατά προτίμηση επουλώνεται κατά 2ο σκοπό.

ΡΑΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ

Αναπτύσσεται συνήθως σε ένα μικρό παιδί του οποίου η διατροφή αλλάζει από υγρή σε στερεή και του οποίου οι κενώσεις μετατρέπονται από μαλακές σε σχηματισμένες.

Μια περίοδος δυσκοιλιότητας συχνά προηγείται.

Η ραγάδα στη συνέχεια επιδεινώνεται με κάθε κένωση.

Το παιδί αποφεύγει την αφόδευση λόγω φόβου και πόνου και επιδεινώνεται η δυσκοιλιότητα.

Διάγνωση με τη γραμμοειδή αιμορραγία στα κόπρανα και τη σχάση του βλεννογόνου.

Σπάνια απαιτείται εκτομη ραγάδας ή πλάγια σφιγκτηροτομη.

Εδρολουτρα, αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας, τοπική αλοιφή, ενέσεις βοτουλινης ,τοπική εφαρμογή tacrolimus.

Ραγάδα σε έφηβο συχνά αποκαλύπτει φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

ΠΡΩΚΤΙΚΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΡΑΚΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ

Η μονή επίπτωση είναι εάν το ράκος είναι μεγάλο η κακή υγιεινή του πρωκτού. Εκτομη.

Οι αιμορροΐδες είναι ασυνήθιστες στον παιδιατρικό πληθυσμό, και σπάνια χρειάζονται χειρουργική θεραπεία.

Συμπτώματα από εξωτερικές αιμορροΐδες είναι γενικά λόγω θρόμβωσης, και η εξέταση αποκαλύπτει επώδυνη, γαλαζωπή μάζα στη δερμοβλεννογονια συμβολή. Η αντιμετώπιση είναι η τομή στην αιμορροΐδα, αφαίρεση του θρόμβου, εδρολουτρα, διαιτητική τροποποίηση, και ωσμωτικά καθαρκτικά.

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες είναι εξαιρετικά σπάνιες στα παιδιά εκτός και αν υπάρχει πυλαία υπέρταση. Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και σε αποτυχία περιβρογχισμος η αιμορροιδεκτομη.

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ

Η πρόπτωση ορθού είναι ένα σχετικά συχνό πρόβλημα σε μικρά παιδιά.

Η πρόπτωση μπορεί να κυμανθεί από διαλείπουσα πρόπτωση του βλεννογόνου που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της αφόδευσης μέχρι την ολικού πάχους πρόπτωση που απαιτεί ανάταξη.

Αιτιολογικοί παράγοντες

• Υποσιτισμός/αφυδάτωση
• Έντονη προσπάθεια αφόδευσης
• Μακρά περίοδος στη τουαλέτα
• Διάρροια ή δυσκοιλιότητα
20% των περιπτώσεων μεταξύ 6 μηνών και 3 χρονών θα διαγνωστούν αργότερα με κυστική ίνωση.

Δοκιμασία ιδρώτα πρέπει να γίνει.

Η διάγνωση της πρόπτωσης ορθού συνήθως γίνεται από το γονέα, ο οποίος παρατηρεί μια ροζέτα του βλεννογόνου συνηθέστερα στην 6η ώρα πάρα στη 12η. όταν παραπονιέται το παιδί για δυσφορία κατά την αφόδευση. Η αιμορραγία μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα στο δωμάτιο εξέτασης.

Η συντηρητική αντιμετώπιση

• Αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αίτιας
• Αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας
• Αφόδευση σε οκλαδον θέση
• Σε ασθενείς με κυστική ίνωση, ενζυμικη υποκατάσταση.
Η χειρουργική θεραπεία έχει λάβει διάφορες μορφές.

• Σκληροθεραπεια (30% αλατούχο, Deflux, γλυκόζη 25%, 5% νάτριο )
• Ανοικτή σκληροθεραπεια
• Ενδοορθικη καυστηριαση
• Διαπρωκτικη ορθοπηξια
• Λαπαροσκοπικη ορθοπηξια
• Ανοικτή ορθοπηξια
• Κοκκυγεκτομη και ορθοπηξία με κοκκυγική τομή


ΠΡΩΚΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

Είτε από τυχαίο τραυματισμό η ως αποτέλεσμα σεξουαλικής κακοποίησης.

Παραβίαση του πρωκτού προκαλεί αιμορραγία ή εκχύμωση.

Η πιο συχνή εμφάνιση του πρωκτού είναι αστεροειδής και οιδηματώδης.

Τα περιεδρικα κονδυλώματα είναι δευτερογενή σε περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης.

Προσεκτικό ιστορικό.

Ανεξήγητοι τραυματισμοί πρέπει να θεωρηθούν σεξουαλική κακοποίηση μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Σε ξένο σώμα στο ορθό απαιτείται πρωκτική εξέταση και σιγμοειδοσκοπηση κάτω από γενική αναισθησία.

Σε τραυματισμό ουροποιητικού κυστεοουρηθρογραφια.

Σε τραύμα πρωκτού συχνά απαιτείται κολοστομία.

MK Design Studio